肇庆市高要区人民政府对高要区“4.25”高处坠落事故批复结案

【发布时间:2016-09-26】

近日,肇庆市高要区人民政府对高要区“4.25”高处坠落事故批复结案。

         现将事故调查报告(全文)公告如下:

 

肇庆市高要区“4.25”高处坠落

事故调查报告

 

2016年4月25日上午9时8分,我区大湾镇大田社区第三经济合作社居民廖镜英在加建民宅时发生一起外聘施工人员高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失50万元。

按照区委、区政府领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2016年4月27日,我区成立了由区安监局牵头,区监察局、区公安分局、区住建局、区规划分局、区法制局、区人社局、区总工会、大湾镇人民政府有关人员组成的高要区“4.25”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

         一、基本情况

      (一)事故建筑物情况

事故建筑物为廖镜英民宅,座落于高要区大湾镇大田社区第三经济合作社村道旁,距离大湾镇圩镇约900米。该房屋基础施工时间于2009年8月开始,首层建设施工时间为2010年1月,首层竣工时间为2010年3月,2015年12月22日开始加建二、三层。该房屋长11米,宽10米,首层高5.5米,二层高3.7米,三层高3.25米,总高度12.45米。该房屋未办理《集体土地使用证》,未办理《乡村建设规划许可证》,根据大湾镇总体规划图(2007—2020)确认,该宗地为农用地,不属于村镇建设用地范围。

    (二)事故发生单位(人)情况

鲁汉新,施工方(混凝土施工队主要负责人),男,汉族,54岁,住址:广东省高要市大湾镇古西村委会古南村5队。鲁汉新于2007年开始购进机械成立施工队,未办理工商营业执照,未建立安全管理架构,接到工程后才临时组织人员进行施工。

        (三)事故建筑物工程施工情况

2016年4月18日,鲁汉新与廖镜英口头约定以800元的价钱完成三楼楼面的混凝土浇筑工程。鲁汉新接到廖镜英的工程后,于2016年4月25日组织施工队一行10人对廖镜英房屋三楼楼面进行浇筑混凝土施工。上午7时30分施工队进场后,鲁汉新和梁二连、鲁瑞惠、蒋新庆到三楼楼面简易模板平台上搭建用于吊运混凝土浆的简易三脚架,谢伟能安装搅拌机,其他人员安装卷扬提升机。

8时45分,设备安装完后马上进行混凝土浇筑,施工方安排每两人一组作业,吴广德与廖进兰一组,两人轮流站在离地面高度12.45米的简易模板平台提取由地面提升到平台装有混凝土的铁桶,何维芬在地面负责开卷扬提升机。

抬浆具体流程:地面配浆人员先用搅拌机把混凝土配好,将其装入铁桶(每桶混凝土浆约重90千克),再由地面开提升机人员用卷扬提升机垂直提升到三楼临时平台高度。然后抬浆人员俯身一只手抓住三脚架,一只手抓住装有混凝土浆的桶耳,把铁桶拉回到简易模板平台上。同时,地面开提升机人员看到抬浆人员抓住桶耳后,慢慢放开卷扬提升机的手刹,有利于抬浆人员把铁桶拉到平台。抬浆人员取到装有混凝土的铁桶后,将混凝土抬到要浇筑的地点,再回到卷扬提升机的铁勾旁边,用铁勾勾住空桶,放离平台。此时,地面开提升机人员放开手刹,利用铁桶重量把卷扬提升机铁勾连空桶带回地面,完成一次操作。

(四)事故伤亡情况

事故造成1人死亡,死者廖进兰,女,汉族,41岁,住址:广东省高要市大湾镇小塘村委会下围村33号。根据肇庆市高要区人民医院的抢救记录及居民死亡医学证明(推断)书反映,廖进兰因失血性休克,经抢救无效死亡。

         二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

       (一)事故发生经过

2016年4月25日上午9时8分,吴广德与廖进兰一组到简易模板平台,轮到廖进兰去取装有混凝土的铁桶。当时廖进兰站在简易三脚架内,俯身一只手抓住简易三脚架的一只铁脚,一只手向外抓住装有混凝土铁桶的桶耳但未能抓稳铁桶,铁桶由于重力作用往下坠落至地面,廖进兰大叫让楼下的人赶紧离开。当铁桶坠落到在建房屋二层中间时,用于连接固定简易三脚架的两条钢丝绳先后断开,简易三脚架失稳,与廖进兰一起由三楼简易模板平台坠落到地面。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,在廖镜英民宅安装铝合窗的梁志杰马上拨打120急救电话。廖镜英与鲁汉新、鲁干良用电动三轮车把伤者送到大湾镇卫生院,因伤者伤势过重,9时30分由大湾镇卫生院派车将伤者送往肇庆市高要区人民医院。下午13时15分,肇庆市高要区人民医院宣布廖进兰因失血性休克,经抢救无效死亡。

2016年4月25日13时13分,廖镜英打110电话报警并报告相关情况,大湾镇派出所马上将相关情况告知大湾镇安监所。分管安全生产工作的党委委员、副镇长谭世华接报后,立即向镇主要领导及上级安监部门汇报情况,并迅速成立专责小组,组织相关人员赶赴现场,了解事故情况,开展事故的应急处置和安抚家属等善后工作。

经事故调查组评估,廖镜英、鲁汉新在廖进兰坠地后有迅速给予抢救措施,廖镜英、鲁汉新有及时组织人员、车辆将廖进兰送院救治,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

             (三)事故善后处理情况

2016年4月26日,在大湾镇综治信访维稳办公室见证下,廖镜英、鲁汉新就赔偿问题与死者家属达成一致意见并签订赔偿协议,确定此次事故造成廖进兰死亡的抚恤赔偿金额为人民币50万元,抚恤赔偿金分别由廖镜英承担15万元和鲁汉新承担35万元负责支付。该抚恤赔偿金现已全额支付完毕。目前,事故的善后工作继续由大湾镇人民政府监督跟进,确保社会大局稳定以及妥善处理好事故的善后工作。

              三、事故原因和性质

(一)直接原因

廖进兰在抬浆过程中未能抓稳装满混凝土的铁桶,铁桶在坠落过程中使固定简易三脚架的两条钢丝绳先后断开,对简易三脚架造成破坏,导致简易三脚架失稳坠落至地面。廖进兰在三楼简易模板平台上进行浇筑混凝土工程时一直站在简易三脚架内,且未佩戴安全绳、安全帽等安全防护用品,导致发生生产安全事故时坠地而抢救无效死亡。

          (二)间接原因

1、鲁汉新作为施工方(混凝土施工队)主要负责人,未落实安全生产主体责任。一是未建立、健全施工队安全生产责任制,未与雇佣人员签订劳动合同,未明确安全生产工作职责。二是未组织制定并实施施工队安全生产教育和培训计划,对雇佣人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训,导致雇佣人员安全意识淡薄,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-91)作业。三是未督促、检查施工队的安全生产工作,未能及时消除生产安全事故隐患。

2、肇庆市国土资源高要分局大湾国土资源所对辖区内农村土地资源违法行为巡查不够细致,未能及时督促农村在建工程相关人员停止违法行为,存在监管缺位行为。

3、肇庆市高要区大湾镇城建规划办公室对辖区内农村在建工程违法行为排查不够细致,未能及时督促农村在建工程相关人员停止违法行为,存在监管缺位行为。

          (三)事故性质

经调查认定,肇庆市高要区“4�25”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)死者廖进兰在该起生产安全事故中存在违规操作行为,负有直接责任。鉴于已死亡,不予追究其刑事责任。

(二)鲁汉新未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对鲁汉新作出行政处罚。

(三)莫文斌作为肇庆市国土局高要分局大湾国土资源所所长,未切实履行国土资源监管工作职责。根据《肇庆市机关作风问责暂行办法》(肇办发〔2010〕8号)有关规定,建议由肇庆市国土资源局高要分局依照相关规定对莫文斌进行通报批评。

(四)冼国源、卢建斌作为肇庆市高要区大湾镇城建规划办公室的城建巡查员,未切实履行城建监管工作职责。根据《肇庆市机关作风问责暂行办法》(肇办发〔2010〕8号)有关规定,建议由肇庆市高要区大湾镇人民政府依照相关规定对冼国源、卢建斌进行通报批评。

五、事故整改和防范措施建议

    (一)廖镜英、鲁汉新对该起事故要总结经验教训,加强对建筑施工过程的安全管理、现场监督、应急救援等方面的工作。同时,安全生产主要负责人要加强对聘用人员的安全培训和教育工作,强化聘用人员的安全意识,提升聘用人员的操作技能,杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故的发生。

(二)大湾镇要深刻吸取事故教训,贯彻落实安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展建筑工程安全巡查,及时排查治理各类安全隐患,坚决杜绝类似事故发生。二是要切实按照《中华人民共和国城乡规划法》等有关法律法规规定,加强对建筑工程的安全巡查监管,对发现的各类安全隐患必须及时告诫辖区内建设单位或个人业主,督促其立即整改;对未经报建审批、违法违规的建筑施工行为,要及时督促其停止违法行为,并迅速上报有关职能部门。三是要建立日常考核机制,把建筑施工安全工作列入年度安全生产责任制考核内容。

(三)肇庆市国土资源局高要分局要切实按照《中华人民共和国土地管理法》和《肇庆市国土资源局高要分局主要职责内设机构和人员编制规定》有关规定,督促各镇国土资源执法中队加强日常动态巡查工作,强化农村用地管理巡查监管,采取积极措施把国土资源违法违规行为遏制在萌芽状态,严厉查处违反土地管理法律、法规的行为。

         (四)肇庆市城乡规划局高要分局要加强对镇城建规划办公室的业务指导,严格执行《中华人民共和国城乡规划法》有关规定,建立常态化工作机制,全面落实巡查监管、“打非治违”层级责任。

         (五)各镇(街道)、各单位要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好建筑施工安全宣传工作,以“4.25”建筑施工安全事故作为典型案例,广泛宣传建筑施工安全生产的重要性,积极引导辖区内各建设单位和个人业主办理报批报建手续,切实提高人民群众建筑施工安全意识,宣传举报建筑工程安全隐患和非法违规行为,建立群防群治工作机制。把建筑施工安全工作不断推向深入,防范类似事故发生。

 

 

 

肇庆市高要区“4.25”事故调查组(代章)

                                                                                                    2016年8月30日