肇庆市高要区“8•1”机械伤害事故调查报告

【发布时间:2016-12-28】

近日,肇庆市高要区人民政府对高要区“8.1“机械伤害事故批复结案。

现将事故调查报告(全文)公告如下:

2016年8月1日22时29分,我区白土镇肇庆市宏润陶瓷有限公司压机车间进行压砖机送料装置推料架传送轴承更换作业时,发生一起机械伤害事故,造成一名工人死亡,直接经济损失114万元。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十九条规定,2016年8月3日,经区人民政府批准,成立了由区安监局牵头,区公安分局、区监察局、区人社局、区总工会和白土镇人民政府有关人员参与的肇庆市高要区“8·1”安全事故调查组。事故调查组邀请区检察院派员参加,同时聘请了机械方面的专家参与事故调查工作。

    事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证和综合分析,查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  • 基本情况

    (一)事故单位情况

肇庆市宏润陶瓷有限公司,《营业执照》统一社会信用代码914412837701543217,法定代表人蔡丰安,注册资本为2000万元人民币,地址:肇庆市高要区白土镇宋隆工业园,营业期限:2004年12月08日至长期,经营范围:生产、销售:陶瓷制品。现有员工350人,设置了安全管理机构,安全生产主要负责人为黄国火、黎达亮,安全主任为丁新群,安全管理人员为赵汝聪,成员张羽周。该公司有建立安全生产有关的管理架构、责任制度和操作规程。

    (二)事故现场情况

    事故发生地点为该公司压机车间,占地面积10000平方米,车间共有11台压砖机,事故发生在3号压砖机送料装置的推料架。

    (三)直线送料装置轴承维修更换情况

2016年8月1日21时58分,压机车间班长王东发现3号压砖机直线送料装置滚动轴承损坏需要更换,于是与机修工梁肇能一起对轴承进行更换作业。

    (四)事故伤亡情况

    事故造成肇庆市宏润陶瓷有限公司一名维修工人死亡,死者为王东,男,汉族,47岁,住址:贵州省息烽县永靖镇县府路88号,根据肇庆市第一人民医院提供的《尸检同意书》及居民死亡医学证明(推断)书反映,王东符合失血性休克;血气胸;左下肢开放性骨折死亡。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

(一)事故发生经过

2016年8月1日21时58分,肇庆市宏润陶瓷有限公司压机车间班长王东与当班机修工梁肇能两人对压机车间3号压砖机送料装置的推料架传送轴承进行更换作业。更换完轴承后,两人爬上送料装置观察试机,王东站在推料车运动正前方危险地带的钢梁上,22时29分,推料车撞击王东,碾压其左小腿、并撞击碾压其胸部。王东后经送医院抢救不治死亡。

(二)事故应急处置情况

 发生事故后,梁肇能和陈海坤一起把王东扶到地面后将事故情况电话告知张羽周,张羽周到达现场后即将事故情况电话告知赵汝聪,22时51分赵汝聪收到情况报告后马上打电话到白土镇卫生院叫救护车,并将事故发生的情况上报公司安全生产主要负责人。23时10分救护车到达现场对王东进行抢救,因王东伤势过重于是将其送往肇庆市第一人民医院救治,公司员工张森、梁肇能随车一同前往协助医院救治,后经肇庆市第一人民医院医生全力抢救,于8月2日0时10分经抢救无效宣布死亡。8月2日8时30分赵汝聪将事故的相关情况向高要区白土镇相关单位报告,分管安全生产的镇领导邓杰全接报后马上向镇委书记、镇长以及上级安监部门汇报情况,并立即组织相关人员赶赴现场开展事故的处置工作。

经事故调查组评估,现场人员在事故发生后没有及时通知120救护车对伤者进行救治,延误了最佳救治时间,本次事故应急处置工作失当。

(三)事故善后处理情况

2016年8月5日,肇庆市宏润陶瓷有限公司就赔偿问题与死者家属在高要区白土镇劳动人事争议调解庭调解下达成一致意见,并签订赔偿协议,确定此次事故造成王东死亡应得工亡补偿总额为114万元。其中,由肇庆市宏润陶瓷有限公司先行赔付死者家属100万元,死者家属向肇庆市宏润陶瓷有限公司提供死者有关资料后再向死者家属支付14万元。目前,事故的善后工作已全部处理完毕。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

事故调查组经过现场勘察、查阅有关资料、对事故相关人员进行调查询问,及肇庆市第一人民医院提供的《尸检同意书》所描述死者左下肢开放性骨折、血气胸及内脏伤及现场情况来看,死者左腿应是受到推料车的直接撞击碾               压,跌倒后同时胸部也受到碾压,而事故现场设备结构及运动方式符合以上要求,根据事故事实和调查所得的证据综合分析后认定,造成该事故产生的原因如下:

  1. 事故发生直接原因

   王东作业时安全意识淡薄,违规作业。在更换轴承作业过程中未能按照设备维修操作规程的规定,“在设备轴承拆装维修的过程中必须切断设备电源,或采取进行检查、检修时,必须停掉料车开关打到停止位置,并推上安全杆,挂警示牌或专人看管操作台”的防范措施;在设备试运行时,违规身处送料装置推料车机械运动前方危险区域,没有遵守料车运行时,“不能站在料车运行范围内作业的规定。在启动设备后爬上送料装置推料车运行正前方危险地带的钢梁上观察试机,违反公司规章制度及设备维修操作规程。

2、事故发生间接原因

肇庆市宏润陶瓷有限公司企业主体责任不落实、员工安全教育及安全监管不到位。一是虽有制定安全生产管理架构,但架构内的部分安全管理人员未按法律规定“组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;组织或者参与本单位应急救援演练;检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”参与到公司的日常安全生产管理工作,存在监管不到位。二是对员工的岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训不到位,未教育和督促作业人员严格执行本单位“在设备轴承拆装维修的整个过程均未按规定切断设备电源,或采取进行检查、检修时,必须停掉料车开关打到停止位置,并推上安全杆,挂警示牌或专人看管操作台必要的防范措施”、“不能站在料车运行范围内作业的规定的安全生产规章制度和操作规程,导致作业人员安全意识淡薄,违反操作规程作业。

    (二)事故性质

经调查认定,肇庆市高要区“8·1”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

(一)死者王东在该起生产安全事故中存在违规操作行为,负有直接责任。鉴于已死亡,不予追究刑事责任。

(二)肇庆市宏润陶瓷有限公司的安全生产主要负责人黄国火、黎达亮,安全主任丁新群未按企业安全生产责任制的有关规定参与公司的日常安全生产管理工作,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司依据企业相关管理制度对黄国火、黎达亮、丁新群进行严肃处理。肇庆市宏润陶瓷有限公司的员工陈海坤、梁肇能两人在本次事故中应急救援工作处置失当,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司对其两人作开除处理。

(三)肇庆市宏润陶瓷有限公司未落实企业安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对肇庆市宏润陶瓷有限公司依法作出行政处罚。

(四)肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人蔡丰安未切实履行安全管理职责,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人蔡丰安作出行政处罚。

(五)肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人蔡丰安在事故发生后,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,属于迟报行为。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人蔡丰安作出行政处罚。

    五、事故防范和整改措施建议

    (一)肇庆市宏润陶瓷有限公司对该起事故要采取安全评价等方式分析事故成因,总结经验教训,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,加强应急救援的安全培训和教育工作,并将整改落实情况向全体职工公开,对负有事故责任的人员进行严肃处理,并向负有安全生产管理职责的部门报告。

    (二)白土镇要深刻吸取事故教训,贯彻落实安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展安全生产巡查,及时排查治理各类安全隐患,坚决杜绝类似事故发生。二是要切实按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定,督促各生产经营单位要深刻吸取事故教训,切实落实安全生产责任制,规范安全生产操作规程,严格执行有关作业的工作程序,加强对作业过程的安全管理、现场监督、应急救援处置等企业管理方面的工作,同时要加强企业员工岗位安全操作和应急救援的安全培训和教育工作,培训工作要有考核和记录。

    (三)各镇(街道)要深刻吸取事故教训,举一反三,在辖区范围内迅速开展安全生产大排查,对陶瓷、五金、铸造、机械等重点监管行业的重点部位加强监管,防范机械伤害事故的发生,切实履行属地监管职责,坚决遏制事故多发的势头,促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。

(四)肇庆市高要区安全监管局要将该起事故的有关情况进行通报,督促各地、各单位认真学习领会党中央国务院和省委省政府领导关于事故信息报送及处置工作的一系列批示精神,准确把握生产安全事故信息报送及处置的有关法律、法规、规章和规范性文件的规定要求,规范事故信息报送工作,杜绝压报甚至不报事故信息的现象发生。

 

 

 

                 肇庆市高要区“8·1安全事故调查(代章)

                      2016年12月6日