肇庆市高要区“2•14”一般 高处坠落事故调查报告

【发布时间:2017-09-13】

近日,肇庆市高要区人民政府对高要区“2·14”一般高处坠落事故批复结案。

现将事故调查报告(全文)公告如下:

    2017年2月14日11时40分,我区回龙镇广东聚廷峰酒店有限公司项目建设工地在进行建筑起重机械顶升过程中发生一起安装拆卸工人高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失116万元。

    按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2017年2月16日,我区成立了由区安监局牵头,区监察局、区公安分局、区国土分局、区规划分局、区住建局、区人社局、区总工会、回龙镇人民政府有关人员组成的高要区“2·14”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故单位情况

    1、广东聚廷峰酒店有限公司,项目建设方,统一社会信用代码:914412005666291749,类型:有限责任公司(中外合作),住所:广东省肇庆市高要市回龙镇肇庆高尔夫渡假村会所大楼,法定代表人:薛辉,注册资本:壹仟万美元,成立日期:2010年12月30日,营业期限:2010年12月30日至2060年12月26日,经营范围:在广东省肇庆高要市回龙镇肇庆高尔夫渡假村内经营旅业、中、西餐食品制售、棋牌、洗衣、健身房、酒吧、按摩沐足、停车、咖啡厅的经营和管理,酒及体育用品零售;运动场馆(所)、物业租赁和管理。

    该生产经营单位有设置安全管理机构,有建立安全生产责任制及安全生产管理架构,有制定安全生产规章制度。该生产经营单位已与南通华新建工集团有限公司签订施工合同及安全协议。

    2、南通华新建工集团有限公司,项目施工方,统一社会信用代码:913206217037355485,类型:有限责任公司,住所:海安县海安镇中坝南路99号,法定代表人:陶宝华,注册资本:50022.88万元整,成立日期:1998年5月12日,经营范围:房屋建筑工程施工总承包特级;起重设备安装工程专业承包壹级;机电设备安装工程专业承包一级;建筑装修装饰工程专业承包一级;地基与基础工程专业承包一级;市政公用工程施工总承包二级;钢结构工程专业承包二级;房地产开发;承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目、对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员;国际国内商贸代理服务;自营各类商品的进出口业务;混凝土预制构件生产与销售。

    该生产经营单位有设置安全管理机构,有建立安全生产责任制及安全生产管理架构,有制定安全生产规章制度。该生产经营单位已与广东聚廷峰酒店有限公司签订施工合同及安全协议。

    3、何武全,建筑起重机械业主,男,43岁,汉族,住址:四川省达县平滩乡铁锁桥村5组69号。何武全于2015年8月购买一台二手建筑起重机械从事租赁业务。

    何武全与南通华新建工集团有限公司未签订建筑起重机械租赁合同,双方口头约定由南通华新建工集团有限公司租赁何武全的二手自升塔式起重机作建筑施工用途以及租赁的期限与价格。

    (二)事故地点情况

事故发生地点位于我区回龙镇肇庆高尔夫渡假村内的广东聚廷峰酒店有限公司项目工地,该项目工地目前正在建设一间北美风情酒店,处于前期桩基施工阶段。

该项目地块已办理《国有土地使用证》(证号:高要国用(2013)第00277号)、《建设用地规划许可证》(证号:地字第2016062号),未办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》。

    (三)事故建筑起重机械情况

    建筑起重机械为何武全于2015年8月购买的一台二手自升塔式起重机,型号:QTZ80(6012),生产厂家:佛山市南海高达建筑机械有限公司,制造许可证号:TS2410619-2012,未能提供特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明。

该建筑起重机械由南通华新建工集团有限公司聘员安装,安装作业人员均未经建设主管部门考核合格,未取得特种作业操作资格证书。

    (四)事故单位作业情况

事故项目工地由南通华新建工集团有限公司承建,项目施工状况为桩基施工阶段,事故现场正在进行自升塔式起重机的安装,已安装4个标准节(每个标准节高2.8米),塔机正在顶升过程中。

事故项目工地未有监理单位进场。

    (五)事故伤亡情况

    事故造成一名施工员工死亡,死者为刁洪根,男,汉族,41岁,住址:四川省自贡市大安区回龙镇大同村十三组6号。根据肇庆市高要区回龙镇卫生院的居民死亡医学证明(推断)书反映,刁洪根符合头颅爆裂伤死亡。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2017年2月13日,何武全从佛山把自升塔式起重机运到肇庆市高要区回龙镇广东聚廷峰酒店有限公司项目工地,由南通华新建工集团有限公司聘用的五名作业人员(均未取得特种作业操作资格证书上岗作业)进行安装。2017年2月13日晚下班时,自升塔式起重机已安装到第四个标准节,作业人员把一个待安装的电箱用绳绑在作业平台平桥上方。2017年2月14日11时,五名作业人员对自升塔式起重机第五个标准节顶升安装。作业过程中,一名起重司机负责驾驶起重机,一名司索工人负责在地面接钩子,刁洪根等三名安装拆卸工人负责在底下两级作业平台平桥上拆除及安装拉杆销子。11时40分,起重司机把第五个标准节吊到平台上,刁洪根等三名安装拆卸工人并未拆除绑在第四个标准节顶端电箱的绳索。在拆除第四个标准节拉杆销子后,起重司机把塔机顶升,绳索被起重机顶升的外力牵引,电箱松脱直接掉到平桥上使平桥护栏钢管及平桥与塔机焊接处同时脱焊,平桥变形向下向外倾斜,刁洪根从高空(高处作业高度11.2米)坠落到地面,头颅爆裂直接死亡。

    (二)事故应急救援情况

    事故发生后,现场作业人员立即进行现场救援。2017年2月14日11时50分,现场作业人员拨打120急救电话。2017年2月14日12时25分,肇庆市高要区中医院救护车到场进行急救,刁洪根因头颅爆裂,经抢救无效宣布死亡。

    2017年2月14日11时50分,现场作业人员拨打110报警电话并报告相关情况,回龙派出所接报后迅速赶赴现场。分管安全生产工作的常务副镇长伍启祥接报后,迅速成立专责小组,组织相关人员赶赴现场,了解事故情况,开展事故的应急处置和安抚家属等善后工作,并向肇庆市高要区回龙镇人民政府主要领导及上级安监部门汇报有关情况。

    经事故调查组评估,现场作业人员刁洪根高处坠落后有迅速给予抢救措施,南通华新建工集团有限公司有及时组织人员进行应急处置,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

    (三)事故善后处理情况

    2017年2月14日,南通华新建工集团有限公司就赔偿问题与死者家属达成一致意见并签订调解协议书,确定此次事故造成刁洪根死亡的抚恤赔偿金额为人民币116万元,抚恤赔偿金由南通华新建工集团有限公司负责支付。该抚恤赔偿金现已全额支付完毕。目前,事故的善后工作继续由肇庆市高要区回龙镇人民政府监督跟进,确保社会大局稳定以及妥善处理好事故的善后工作。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

    刁洪根在安装建筑起重机械作业过程中未采取安全防护措施[①],在塔式起重机作业平台倾斜时高处坠落导致抢救无效死亡。

    (二)有关责任单位存在的主要问题

    1、刁洪根未经建设主管部门考核合格,未取得特种作业操作资格证书上岗作业[②],是本次事故发生的间接原因。

2、南通华新建工集团有限公司未落实安全生产主体责任,是本次事故发生的间接原因。一是该生产经营单位聘请的特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训,未取得相应资格上岗作业[③]。二是该生产经营单位未制定自升塔式起重机专项安装施工方案,未安排专门人员进行现场安全管理,未确保操作规程的遵守和安全措施的落实[④]

3、何武全未按照有关规定到县级以上地方人民政府建设主管部门办理备案[⑤],存在违法行为。

    4、广东聚廷峰酒店有限公司在未取得《建设工程规划许可证》的情况下开展相关地块的动工建设[⑥],存在违法行为。

    5、广东聚廷峰酒店有限公司、南通华新建工集团有限公司在未取得《建筑工程施工许可证》的情况下开展相关工程的施工建设[⑦],存在违法行为。

    (三)事故性质

    经调查认定,肇庆市高要区“2·14”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)死者刁洪根在该起生产安全事故中存在违规操作的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,不予追究其刑事责任。

    (二)何武全在该起生产安全事故中存在未按照规定办理报装备案的行为[⑧],建议由肇庆市高要区住房和城乡建设局依据《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166)对何武全作出行政处罚。

    (三)南通华新建工集团有限公司未落实安全生产主体责任[⑨],在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对南通华新建工集团有限公司作出行政处罚。

    (四)广东聚廷峰酒店有限公司未取得《建设工程规划许可证》擅自动工建设,建议由肇庆市城乡规划局高要分局依据《中华人民共和国城乡规划法》等相关法律法规的规定对广东聚廷峰酒店有限公司作出行政处罚[⑩]

    (五)广东聚廷峰酒店有限公司未取得《建筑工程施工许可证》擅自施工建设,建议肇庆市高要区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程施工许可管理办法》(建设部令第18号)等相关法律法规的规定对广东聚廷峰酒店有限公司、南通华新建工集团有限公司作出行政处罚[11]

    五、事故整改和防范措施建议

    (一)南通华新建工集团有限公司对该起事故要采取安全评价等方式分析事故成因,总结经验教训,加强对特种作业人员持证上岗的审查工作和生产过程的安全管理、现场监督、应急救援等方面的工作,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向负有安全生产监督管理责任的部门报告。

    (二)广东聚廷峰酒店有限公司要深刻吸取事故教训,立即停止违法建设行为,落实相关整改措施,确保建筑工程的安全施工。同时,广东聚廷峰酒店有限公司按照《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规规定办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》后才可动工建设。

    (三)肇庆市高要区回龙镇要深刻吸取事故教训,贯彻落实安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展建设施工安全巡查,及时排查治理各类安全隐患,坚决杜绝类似事故发生。二是要切实按照《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规规定,加强对建设施工的安全巡查监管,对发现的各类安全隐患必须及时告诫辖区内建设单位或个人业主,督促其立即整改;对未经报规报建、违法违规的建设施工行为,要及时督促其停止违法行为,并迅速上报有关职能部门。三是要建立日常考核机制,把建设施工安全工作列入年度安全生产责任制考核内容。

    (四)肇庆市城乡规划局高要分局要切实按照《中华人民共和国城乡规划法》有关规定,强化规划用地管理巡查监管工作,全面落实“打非治违”层级责任,严厉查处违反规划用地管理法律、法规的行为。

    (五)肇庆市高要区住房和城乡建设局要切实按照《中华人民共和国建筑法》有关规定,加强对未领取施工许可的违法违规建筑工程施工的巡查工作,严厉查处违反建筑施工管理法律、法规的行为。

    (六)各镇(街道)、各单位要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好建设施工安全宣传工作,以“2·14”安全事故作为典型案例,广泛宣传建设施工安全生产的重要性,积极引导辖区内各建设单位和个人业主办理报规报建手续,切实提高人民群众建设施工安全意识,宣传举报建筑工程安全隐患和非法违规行为,建立群防群治工作机制。把建设施工安全工作不断推向深入,防范类似事故发生。

 

 

 

肇庆市高要区“2·14”事故调查组(代章)

               2017年6月6日

 

[①]  《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)3.0.5:高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具,并应经专人检查。

[②]  《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166号)第二十五条第一款:建筑起重机械装拆卸工、起重信号工、起重司机、司索工等特种作业人员应当经建设主管部门考核合格,并取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业。

[③]  《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。

[④]  《中华人民共和国安全生产法》第四十条:生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[⑤]  《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166)第五条:出租单位在建筑起重机械首次出租前,自购建筑起重机械的使用单位在建筑起重机械首次安装前,应当持建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证和制造监督检验证明到本单位工商注册所在地县级以上地方人民政府建设主管部门办理备案。

[⑥]  《中华人民共和国城市规划法》第四十条第一款:在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的,建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证

[⑦]  《中华人民共和国建筑法》第七条第一款:建筑工程开工前,建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证;但是,国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。

[⑧]  《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166号)第二十八条第一项:违反本规定,出租单位、自购建筑起重机械的使用单位,有下列行为之一的,由县级以上地方人民政府建设主管部门责令限期改正,予以警告,并处以5000元以上1万元以下罚款:(一)未按照规定办理备案的;……。

[⑨]  《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;……。

[⑩]  《中华人民共和国城市规划法》第六十四条:未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的,由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设;尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的,限期改正,处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款;无法采取改正措施消除影响的,限期拆除,不能拆除的,没收实物或者违法收入,可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

[11]  《中华人民共和国建筑法》第六十四条:违反本法规定,未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的,责令改正,对不符合开工条件的责令停止施工,可以处以罚款。

    《建筑工程施工许可管理办法》(建设部令第18)第十二条:对于未取得施工许可证或者为规避办理施工许可证将工程项目分解后擅自施工的,由有管辖权的发证机关责令停止施工,限期改正,对建设单位处工程合同价款1%以上2%以下罚款;对施工单位处3万元以下罚款。