肇庆市高要区“1•13”一般 起重伤害事故调查报告

【发布时间:2018-05-11】

    2018年1月13日10时20分,我区金利镇金淘工业集聚基地广东大唐国际高要金淘天然气热电冷联产项目建设工地在进行起重机械吊装过程中发生一起起重伤害事故,事故造成1人死亡、2人轻伤,直接经济损失130.8398万元。

          按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2018年1月16日,我区成立了由区安监局牵头,区监察委、区公安分局、区住建局、区市场监管局、区人社局、区总工会、金利园区服务中心有关人员组成的高要区“1·13”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。根据调查需要,事故调查组组织专家组进行技术分析。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故项目情况

    广东大唐国际高要金淘天然气热电冷联产项目位于广东省肇庆市高要区金利镇金淘工业集聚基地,占地面积171亩,总投资60亿元,规划建设4×400MW级燃气-蒸汽联合循环机组,首期投资25亿元,建设2×400MW级燃气-蒸汽联合循环机组,并配套建设热网。该项目作为节能减排和园区基础设施配套项目,建成后将替代园区现有供热小锅炉,有利于肇庆市节能减排和产业转型升级。

    该项目经广东省发展和改革委员会《广东省发展改革委关于大唐国际高要金淘天然气热电冷联产项目核准的批复》(粤发改能电函〔2012〕3128号)核准,经中国大唐集团公司《关于广东高要金淘天然气热电冷联产项目开工的批复》(大唐集团计〔2016〕1558号)批准动工建设,已办理《国有土地使用证》(证号:高要国用(2015)第02467号)、《建设用地规划许可证》(证号:地字第2013038号、肇城规高地字第(2017)78号)、《建设工程规划许可证》(证号:肇城规高建字第〔2017〕088号、肇城规高建字第〔2017〕089号)、《建筑工程施工许可证》(编号:441283201704280299),并已在国家能源局南方监管局备案(备案编号:南方工备〔2017〕第01427号)。

    (二)事故有关单位情况

    事故项目由广东大唐国际肇庆热电有限责任公司[①]投资建设,山东电力建设第三工程有限公司[②]进行承建,广东天安项目管理有限公司[③]负责工程项目监理。

    2014年1月23日,广东大唐国际肇庆热电有限责任公司与广东天安项目管理有限公司签订《广东大唐国际高要金淘热电冷(2×400MW级)联产项目施工监理合同》(合同编号:GDDTZQ-QT-2013-06),施工合同涵括通用合同条件、项目法人/电力工程建设监理服务合同通用条件及附件(《建设工程监理安全管理协议书》等),约定了监理单位、项目法人、职员的权利与义务,并对监理服务范围、报酬和支付、责任和保险及争端的解决等方面作出约定。

    2017年1月5日,广东大唐国际肇庆热电有限责任公司与山东电力建设第三工程有限公司签订《大唐国际高要金淘天然气热电冷联产项目主体施工工程1标段施工合同》(合同编号:CDT-ZQRD-C-6),施工合同涵括通用合同条款、专用合同条款及附件(《工程安全协议书》),约定了发包人、监理人、承包人三方的权利与义务,并对工程质量、施工安全、保险及违约等方面作出约定。

    (三)事故地点情况

    事故发生地点位于事故项目工地中心偏东南位置一号标段1主厂房外起备变区域,1主厂房主体结构已施工完毕,目前正处于土建交安装阶段。

    (四)事故起重机械情况

    事故起重机械为山东电力建设第三工程有限公司购买的一台履带起重机,型号/参数:QUY型260t,生产厂家:中联重科股份有限公司,出厂日期:2008年11月28日,特种设备制造许可证号:TS2410038-2006B,产品合格证号:Q.C.S.N.080303。该履带起重机于2017年9月1日由山东电力建设第三工程有限公司委托广东省特种设备检测研究院肇庆检测院进行检验[④],已出具《流动式起重机委托检验报告》(报告编号:BQZ/HWT/2017-0001),检验概况:所检项目符合要求。

    事故起重机械由山东电力建设第三工程有限公司员工进行驾驶操作,司机为许春奇,男,汉族,34岁,住址:山东省菏泽市牡丹区牡丹办事处阳光社区夏庄村054号。许春奇经潍坊市质量技术监督局考试合格,已取得特种设备作业人员证(档案编号:ZC-2014-Q-1490,考试合格项目:Q8[⑤],有效日期:2020年11月25日)。

    事故起重机械由山东电力建设第三工程有限公司员工进行起重指挥,指挥人员为成善泉,男,汉族,30岁,住址:山东省东平县老胡镇后茶棚村448号。成善泉经潍坊市质量技术监督局考试合格,已取得特种设备作业人员证(档案编号:ZC-2014-Q-1206,考试合格项目:Q3[⑥],有效日期:2018年7月17日)。

    (五)事故单位作业情况

    事故现场为1主厂房外起备变区域,事故发生时正在使用履带起重机进行变压器的吊装。事故发生时履带起重机选用的工况为47米主臂+33米副臂塔式工况,主臂角度85度,该工况在14米工作幅度下的额定起重能力为52吨。事故现场需吊装的变压器净重量为46.2吨,连同吊钩、钢丝绳及吊索具的综合起吊重量为49.2吨,在履带起重机47米主臂+33米副臂塔式工况下负荷率为94.62%。

    专家组出具的《天然气热电冷联产项目1·13安全事故技术分析报告》意见:事发时履带起重机部分机件老化处于疲劳运行状态,从而导致在较大的载荷下机件老化损坏,起重副臂受突然冲击断裂造成了本次事故。

    (六)事故伤亡情况

    事故造成1名监理员工死亡、2名施工员工轻伤。

    死者于秀杰,女,汉族,57岁,住址:吉林省吉林市龙潭区柳州街2-3-49号。根据肇庆市高要区金利中心卫生院的居民死亡医学证明(推断)书反映,于秀杰符合大量出血死亡。

    伤者分别为娄保龙和李明贵。娄保龙,男,汉族,29岁,住址:河南省原阳县葛埠口乡葛庄255号。根据佛山市三水区人民医院的病程记录反映,娄保龙诊断如下:1、中型颅脑损伤:左侧额颞叶脑挫裂伤、右侧颞枕顶部头皮挫伤;2、颈3/4、颈4/5椎间盘轻度向后突出;3、胸外伤:双肺上叶和右肺下叶肺挫伤;4、双肺上叶肺大泡;5、腰3/4、腰4/5椎间盘轻度向后突出;6、全身多处皮肤挫擦伤。李明贵,男,汉族,52岁,住址:河南省延津县胙城乡西辛庄村0131号。根据佛山市三水区人民医院的病程记录反映,李明贵诊断如下:1、左胫骨内后侧平台粉碎性骨折;2、全身多处软组织挫擦伤。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2018年1月13日8时,变压器运输车开至1主厂房A外道路待卸车位置,各责任单位对变压器进行联合验收。9时30分,变压器验收合格后,山东电力建设第三工程有限公司按照施工方案于对现场作业人员进行书面安全提醒及技术交底,同时履行书面签字手续。技术交底完成后,机械专业经理王龙按照施工方案开始组织变压器卸车就位工作,对吊装区域外围设置警戒线进行隔离,并安排专人对警戒隔离区域进行监护。卸车就位施工方案为:用履带起重机对变压器进行卸车,原地回转到变压器基础上方,最后直接实施就位。履带起重机就位后,选用的工况为47米主臂+33米副臂塔式工况,主臂角度85度,该工况在14米工作幅度下的额定起重能力为52吨。

    准备工作完成后,现场施工人员再次对履带起重机各工况进行检查。检查合格后,起重指挥人员成善泉指挥履带起重机司机许春奇上升并将变压器调离运输车约10厘米悬停进行观察,此时吊车显示工作幅度14米,实际重量为46.2吨。在起落三次后确认制动性能正常,履带起重机正式起吊将变压器调离运输车,并要求运输车开离。运输车开离后,履带起重机向右转向,并将警戒隔离区域转移至A外主干道以北作业区域。回转过程中,受防火墙脚手架材料等障碍物影响,履带起重机不能直接转至变压器基础上方,在防火墙南侧停止回转并将变压器降至离地约20厘米处,待清理影响回转的障碍物后再次上升至超出主变基础的高度后回转就位。

    10分钟后,障碍物已清理,施工现场准备再次上升变压器。10时20分,臂架系统上方导向轮破裂,变压器随即坠落至地面。受钢丝绳牵引作用,副臂从跟节中部整体断裂,断裂的副臂倾翻坠落至地面,部分被应力拉断的臂架拉条及导向轮碎片飞向吊装区域外,监理人员于秀杰被拉条击伤,施工人员娄宝龙、李明贵被飞溅物擦伤。

    (二)事故应急救援情况

    事故发生后,现场作业人员立即进行现场救援。2018年1月13日10时29分,山东电力建设第三工程有限公司员工于春宣拨打120急救电话及110报警电话。10时43分,肇庆市高要区金利中心卫生院救护车到场,将于秀杰送至肇庆市高要区金利中心卫生院进行抢救,将娄宝龙、李明贵送至佛山市三水区人民医院进行救治。11时30分,于秀杰因大量出血,经抢救无效宣布死亡。

    2018年1月13日10时35分,广东大唐国际肇庆热电有限责任公司向上级公司及负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况。金利园区服务中心接报后,马上请示金利镇主要领导,迅速成立专责小组,园区服务中心常务副主任唐建业、副主任何汝祯、镇党委委员邓庆锋等组织相关人员赶赴现场,了解事故情况,开展事故的应急处置和安抚死伤者家属等善后工作,并将事故相关情况向上级部门进行汇报安监局接报后立即赶赴事故现场,摸底事故初步情况,全力指导、协调金利镇、事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向区应急办及市安监局报告。

    经事故调查组评估,现场作业人员在于秀杰、娄宝龙、李明贵等人被击伤后有迅速给予抢救措施,山东电力建设第三工程有限公司有及时组织人员进行应急处置,整个救援行动开展有序,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

    (三)事故善后处理情况

    事故现场处置结束后,广东大唐国际肇庆热电有限责任公司、山东电力建设第三工程有限公司及广东天安项目管理有限公司有关人员立即赶赴医院看望慰问受伤人员,确保受伤人员及死者家属情绪稳定。

    2018年1月17日,广东天安项目管理有限公司就工亡补助问题与死者家属达成一致意见并签订协议书,确定了此次事故造成于秀杰死亡的工亡补助金额,该工亡补助金已全额支付完毕。

    2018年1月27日,伤者娄保龙、李明贵伤愈出院,其医疗费用及歇工工资已由山东电力建设第三工程有限公司全额支付完毕。

    目前,事故的善后工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

    事故履带起重机工作年限较长,作为机械承载部件的导向轮老化,降低了其使用寿命及额定载荷,加上事发时履带起重机吊重负荷约49.2吨,达该设备额定载荷的94.62%,导向轮在较大的载荷下产生老化损毁,使到起重副臂受突然冲击拉断而导致臂架拉条断裂,是造成本次事故的直接原因。

    (二)有关责任单位存在的主要问题

    1、山东电力建设第三工程有限公司落实安全生产主体责任不到位,未切实履行安全生产管理职责。一是该生产经营单位在吊装前未认真检查履带起重机吊装路线,未提前对影响履带起重机回转的障碍物进行及时排查清障工作,确保吊装作业顺利进行[⑦]。二是该生产经营单位制定应急预案时事故风险评估不够细致,未有针对性地对作为机械承载部件的导向轮老化制定专项应急预案,未提出控制事故风险的防范措施[⑧]

    2、山东电力建设第三工程有限公司机械专业经理王龙作为现场吊装作业负责人,未切实履行安全管理职责,未及时检查吊装作业的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患, 存在违法行为[⑨]

    (三)事故性质

    经调查认定,肇庆市高要区“1·13”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    1山东电力建设第三工程有限公司未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对山东电力建设第三工程有限公司作出行政处罚[⑩]

    2、山东电力建设第三工程有限公司机械专业经理王龙作为现场吊装作业负责人,未切实履行安全管理职责,存在违法行为建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对王龙作出处理[11]

    五、事故整改和防范措施建议

    (一)山东电力建设第三工程有限公司对该起事故要深入分析事故成因,总结经验教训,加强对生产过程的安全管理、现场监督、特种设备维护、应急救援等方面的工作,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向负有安全生产监督管理责任的部门报告。

    (二)广东大唐国际肇庆热电有限责任公司要深刻吸取事故教训,落实相关整改措施,加强内部的安全监督管理,确保建设工程的安全施工,并将整改落实情况向大唐国际发电股份有限公司广东分公司及国家能源局南方监管局报告。

    (三)肇庆市高要区金利园区服务中心要贯彻落实安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展建设施工安全巡查,及时排查治理各类安全隐患,坚决杜绝类似事故发生。二是要切实按照有关法律法规规定,加强对建设施工的安全巡查监管,对发现的各类安全隐患必须及时告诫辖区内建设单位或个人业主,督促其立即整改;对违法违规的建设施工行为,要及时督促其停止违法行为,并迅速上报有关职能部门。三是要建立日常考核机制,把建设施工安全工作列入年度岗位责任制考核内容。

    (四)各镇(街道)、各工业园区要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好建设施工安全宣传工作,以“1·13”安全事故作为典型案例,广泛宣传建设施工安全生产的重要性,积极引导辖区内各建设单位和个人业主重视建设施工安全,切实提高人民群众建设施工安全意识,宣传举报建筑工程安全隐患和非法违规行为,建立群防群治工作机制。把建设施工安全工作不断推向深入,防范类似事故发生。

 

 

 

肇庆市高要区“1·13”事故调查组(代章)

                                              2018年5月4日

 

[①]  广东大唐国际肇庆热电有限责任公司,项目建设方,统一社会信用代码:914412830651427982,类型:有限责任公司(法人独资),住所:肇庆市高要区金利镇金淘工业集聚基地,法定代表人:范星龙,注册资本:人民币壹亿零伍佰壹拾捌万零捌佰元,成立日期:2013年3月26日,营业期限:长期,经营范围:火力发电项目、热力生产项目的建设;电力技术咨询与服务,货物进出口、技术进出口(以上经营范围均不含法律、行政法规、国务院决定规定须前置许可的项目)。

[②]  山东电力建设第三工程有限公司,项目施工方,统一社会信用代码:913702121654224203,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:青岛市崂山区同安路882-1号,法定代表人:王鲁军,注册资本:壹拾贰亿柒仟万元整,成立日期:1991年8月21日,营业期限:长期,经营范围:普通货运(依据交通部门核发的《道路运输经营许可证》开展经营活动),电力工程施工总承包特级,建筑工程施工总承包二级,市政公用工程施工总承包三级,环保工程专业承包一级,石油化工工程施工总承包三级,消防设施工程专业承包二级,工程设计电力行业甲级,锅炉的安装、改造(1级),压力管道的安装(依据质监部门核发许可证开展经营活动),起重机械的安装、维修(依据质监部门核发许可证开展经营活动),设备监理,承装(修、试)电力设施许可证承装类一级、承修类一级,承包境外火电工程和境内国际招标工程,上述境外工程所需的设备、材料出口,对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员,自营和代理各类商品及技术的进出口业务(法律行政法规禁止类项目不得经营,法律行政法规限制类项目许可后经营),电力工程、建筑铁路、公路、桥梁工程项目设计、咨询。

[③]  广东天安项目管理有限公司,项目监理方,统一社会信用代码:91440000231119228K,类型:有限责任公司(法人独资),住所:广东省广州市黄埔区天丰路1号自编二栋B414、B420-B428、B421、B425室,法定代表人:雷淑丽,注册资本:人民币壹仟万元,成立日期:1995年5月31日,营业期限:长期,经营范围:电力工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级;设备工程监理甲级;市政公用工程监理乙级;工程招标代理;工程咨询(以上各项具体按本公司有效资质证书经营);工程技术服务;企业管理咨询。

[④]  《起重机械定期检验规则》(TSG Q7015-2016)第四条:在用起重机械定期检验周期如下:(一)塔式起重机、升降机、流动式起重机,每年一次;……。

[⑤]  《特种设备作业人员作业种类与项目》:序号:07;种类:起重机械作业;作业项目:流动式起重机司机;项目代号:Q8。

[⑥]  《特种设备作业人员作业种类与项目》:序号:07;种类:起重机械作业;作业项目:起重机械指挥;项目代号:Q3。

[]  《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款:生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。

[]  《生产安全事故应急预案管理办法》(国家安监总局令第88号)第十条:编制应急预案前,编制单位应当进行事故风险评估和应急资源调查。事故风险评估,是指针对不同事故种类及特点,识别存在的危险危害因素,分析事故可能产生的直接后果以及次生、衍生后果,评估各种后果的危害程度和影响范围,提出防范和控制事故风险措施的过程。 ……。

    《生产安全事故应急预案管理办法》(国家安监总局令第88号)第十四条第一款:对于某一种或者多种类型的事故风险,生产经营单位可以编制相应的专项应急预案,或将专项应急预案并入综合应急预案。

[]  《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;……。

[⑩]  《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;……。

[11]  《中华人民共和国安全生产法》第九十三条:生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。