肇庆市高要区“5•6”一般 坍塌事故调查报告

【发布时间:2018-11-05 09:24:58】

   2018年5月6日10时50分,我区金渡镇肇庆市(高要)金渡工业集聚基地肇庆市长兴管桩有限公司发生一起坍塌事故,事故造成2人死亡、3人受伤,直接经济损失297万元。

       按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2018年5月7日,我区成立了由区安监局牵头,市公安局高要分局、市规划局高要分局、区住建局、区人社局、区总工会、金渡工业集聚基地办公室有关人员组成的高要区“5·6”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院派员参加。根据调查需要,事故调查组组织专家组进行技术分析。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故有关单位情况

    1.肇庆市长兴管桩有限公司,统一社会信用代码:914412006713704407,类型:有限责任公司(台港澳合资),住所:肇庆市高要区金渡镇西头村(木塱),法定代表人:李锦坚,注册资本:壹仟万元人民币,成立日期:2008年01月18日,营业期限:2008年01月18日至2028年01月18日,经营范围:生产、销售预应力混凝土管桩、水泥制品,来料加工预应力混凝土管桩、水泥制品,普通陆路货运。

    2.肇庆市现代人化妆品有限公司,统一社会信用代码:91441283738579493H,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:肇庆市高要区金渡镇西头村委会土名“木塱”,法定代表人:谈汝标,注册资本:人民币壹佰万元,成立日期:2002年05月09日,营业期限:长期,经营范围:生产、销售:护肤类、洗发护发、沐浴液化妆品(持有效资质证书或许可批准文件经营)。

    该生产经营单位未设置安全管理机构,未建立安全生产责任制及安全生产管理架构,未制定安全生产规章制度及应急救援预案。

    3.邓其生,施工队主要负责人,男,汉族,54岁,住址:广东省高要市白土镇九山村委会九山村2队。邓其生未办理工商营业执照,未建立安全管理架构,接到工程后才临时组织人员进行施工。

    (二)事故地点情况

    事故地点为肇庆市现代人化妆品有限公司简易厂房修建工地,该工地正在搭建简易钢棚结构厂房,距离肇庆市长兴管桩有限公司围墙0.4米。该工程未办理报规报建手续。

    肇庆市长兴管桩有限公司围墙内侧为堆料仓,距离围墙1.2米建有挡砂墙,作储存生产原料用途。该堆料仓未办理报规报建手续。

    (三)事故工程情况

    2018年清明节前,肇庆市现代人化妆品有限公司经理谈汝强与邓其生口头约定以每平方60元的人工价为其修建简易钢棚厂房。2018年5月6日8时30分,邓其生连同聘请的梁顺强、肖锦容、肖结芳、伍秀珍、梁旺珍到达肇庆市现代人化妆品有限公司工地,当时六人正在堆砌砖墙。

    (四)事故现场周边构筑物情况

经现场勘验,肇庆市长兴管桩有限公司围墙距肇庆市现代人化妆品有限公司正在修建的简易厂房0.4米,为灰砂砖砌体,厚180mm,高1.85米。肇庆市长兴管桩有限公司的挡砂墙距围墙1.2米,墙高3.2米,总长42米,倒塌段长24.8米,未倒塌段长17.2米,倒塌段与未倒塌段墙体由伸缩缝完全分开,倒塌段墙体内侧堆砂高度约2.0米-6.5米,未倒塌段墙体内侧堆砂高度约0.5米-1.5米。挡砂墙为钢筋混凝土结构,截面为“L”型,地上部分高3.2米,厚250mm,底板(基础)部分宽3.0米,厚250mm。地上墙体内侧(挡砂侧)竖向钢筋为直径10mm光圆钢筋,间距180 mm-200mm(Φ10@180-200),高2000mm,该钢筋边距内侧墙体混凝土边缘约100mm;墙体外侧(临空侧)竖向钢筋为直径12mm带肋钢筋,间距180 mm-200mm(Φ12@180-200),高3200mm,内外侧竖向钢筋均伸至基础板底后折90度角内伸2000mm。内外侧水平钢筋均为直径8mm光圆钢筋,间距250mm(Φ8@250)。倒塌段墙体破坏截面为竖向墙体根部,即墙与基础(底板)交接面,截面内部分交接面光滑,部分混凝土完全撕裂,内侧钢筋原90度折角被拉直。

专家组根据现场踏勘情况,对照标准图集进行参数计算,出具了《肇庆市长兴管桩有限公司围墙倒塌事故技术分析报告》。该分析报告意见:1、墙身根部配筋计算面积为2157㎜²,实际配筋面积为392㎜²,仅达到计算要求的18%;2、整体稳定验算最小安全系数为0.29,仅达到规范要求1.250的23%;3、由于配筋太少,钢筋布置不当,构造不合理等原因,该挡砂墙实际抗侧力能力远达不到使用需要,其根部可能早已处于超过规范允许的严重开裂状态,在局部或整体滑移力或任何其它偶然因素作用下,倒塌几乎必然。

    (五)事故伤亡情况

    事故造成2名施工人员死亡、3名施工员工轻伤。

    死者分别为肖结芳和肖锦容。肖结芳,女,汉族,46岁,住址:广东省高要市白土镇九山村委会九山新村。根据肇庆市高要区中医院的居民死亡医学证明(推断)书反映,肖结芳符合重型颅脑损伤死亡。肖锦容,女,汉族,53岁,住址:广东省高要市白土镇九山村委会九山村二队。根据肇庆市第一人民医院的居民死亡医学证明(推断)书反映,肖锦容符合失血性休克死亡。

    伤者分别为梁旺珍、伍秀珍和梁顺强。梁旺珍,女,汉族,46岁,住址:广东省高要市白土镇九山村委会九山村五队。根据肇庆市高要区中医院的病程记录反映,梁旺珍诊断如下:全身多处软组织压砸伤。伍秀珍,女,汉族,66岁,住址:广东省高要市白土镇九山村委会九山村一队。根据肇庆市高要区中医院的病程记录反映,伍秀珍诊断如下:1、左足部压砸伤:左足第1趾远节趾骨开放性粉碎性骨折;2、双下肢多处软组织压砸伤;3、高血压病。梁顺强,男,汉族,47岁,住址:广东省高要市白土镇九山村委会九山新村。根据佛山市中医院的病程记录反映,梁顺强诊断如下:1、左下肢深静脉血栓形成;2、左髋臼骨折(双柱骨折);3、股骨颈骨折(左侧);4、全身皮肤挫擦伤;5、左膝部皮肤挫裂伤缝合术后;6、左膝后交叉韧带损伤、内侧半月板损伤。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2018年5月6日8时30分,邓其生连同聘请的梁顺强、肖锦容、肖结芳、伍秀珍、梁旺珍到达肇庆市现代人化妆品有限公司工地,邓其生、梁顺强负责彻砖,肖锦容负责拌水泥沙浆,肖结芳、伍秀珍、梁旺珍负责削砖。10时50分,肇庆市长兴管桩有限公司堆料仓的挡砂墙向围墙方向倒塌,围墙受重后立即向西侧坍塌。邓其生听到有人大叫后立即往外跑,肖结芳被坍塌的围墙掩埋,梁顺强、肖锦容、梁旺珍三人被压住半身,伍秀珍在脱险时腿部受伤倒地。

    (二)事故应急救援情况

    事故发生后,邓其生立即向肇庆市现代人化妆品有限公司经理谈汝强报告,谈汝强马上指挥工人进行救援。肇庆市长兴管桩有限公司员工黄国超听到巨响并循声来到现场,马上将事故情况报告肇庆市长兴管桩有限公司安全主任冯金荣并参与救援。冯金荣接到报告后立即赶到事故现场参与救援,并于11点06分拨打119救援电话和120急救电话。经现场人员积极抢救,伍秀珍、梁旺珍自救爬出,梁顺强、肖锦容于10分钟后被现场工人成功救出,四名伤者在现场等待救援。11点26分,肇庆市高要区消防大队救援官兵赶到事故现场接过救援任务。11点30分,肇庆市高要区金渡镇卫生院的救护车到达现场并将四名伤者送往肇庆市高要区中医院进行抢救。12时,被掩埋的工人肖洁芳被挖出并送往肇庆市高要区中医院进行抢救。

    2018年5月6日11时,肇庆市(高要)金渡工业集聚基地办公室副主任黎亮接报后立即组织相关人员赶到现场参与救援,并将事故情况向肇庆市高要区人民政府和肇庆市高要区安全生产监督管理局进行报告。同时,肇庆市高要区金渡镇人民政府启动应急预案,开展事故的应急处置和安抚死伤者家属等善后工作。肇庆市高要区安全生产监督管理局接报后立即赶赴事故现场,摸底事故初步情况,全力指导、协调金渡镇、事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向肇庆市高要区应急管理办公室及肇庆市安全生产监督管理局报告。11时30分,肇庆市高要区区委书记黎晓华、区长江栋才、常务副区长刘志能赶赴事故现场指导开展救援工作,并对事故的应急处置和后续的处理工作作出重要指示。

    经事故调查组评估,现场作业人员梁顺强、肖锦容、肖结芳、伍秀珍、梁旺珍被压伤后有迅速给予抢救措施,肇庆市现代人化妆品有限公司和肇庆市长兴管桩有限公司有及时组织人员进行应急处置,整个救援行动开展有序,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

    (三)事故善后处理情况

    事故现场处置结束后,肇庆市安全生产监督管理局、肇庆市高要区人民政府、高要区安全生产监督管理局、肇庆市高要区金渡镇人民政府主要领导以及肇庆市现代人化妆品有限公司、肇庆市长兴管桩有限公司有关人员立即赶赴医院看望慰问受伤人员,确保受伤人员及死者家属情绪稳定。

    2018年5月9日,肇庆市长兴管桩有限公司就工亡赔偿问题与死者家属达成一致意见并于广东高诚律师事务所签订见证书,确定了此次事故造成肖结芳、肖锦容死亡的工亡赔偿金额,该工亡赔偿金已全额支付完毕。

    2018年6月22日,伤者梁旺珍、伍秀珍、梁顺强均伤愈出院。

    目前,事故的善后工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

    肇庆市长兴管桩有限公司堆料仓的挡砂墙在2.0-6.5米高的砂体侧压力作用下,承受较大的水平力及倾覆弯矩,而实际墙身竖向配筋(Ф10@200)远小于标准图集规范计算要求、墙身竖向钢筋放置不当,受拉钢筋边离墙边最小距离100mm构造不合理、墙体根部厚度不符合规范、施工缝留设方法不当等因素,使挡砂墙实际抗侧力能力远达不到使用需要,在受力作用下倒塌,是造成本次事故的直接原因。

    (二)有关责任单位存在的主要问题

    1.肇庆市长兴管桩有限公司落实安全生产主体责任不到位,未切实履行安全生产管理职责。该生产经营单位未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议[①]

2.肇庆市长兴管桩有限公司法定代表人李锦坚未切实履行安全管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患[②]

3.肇庆市长兴管桩有限公司生产经理李国强未严格履行本单位安全生产管理制度,未及时排查本单位的生产安全事故隐患。

    4.肇庆市现代人化妆品有限公司法定代表人谈汝标未建立、健全本单位安全生产责任制,存在违法行为[③]

    5.肇庆市现代人化妆品有限公司在未取得许可的情况下开展工程建设,存在违法行为[④]

    6.肇庆市长兴管桩有限公司未经城乡规划主管部门许可擅自建成堆料仓,存在违法行为[⑤]

    (三)事故性质

    经调查认定,肇庆市高要区“5·6”一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)肇庆市长兴管桩有限公司未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对肇庆市长兴管桩有限公司作出行政处罚[⑥]

(二)肇庆市长兴管桩有限公司法定代表人李锦坚未切实履行安全管理职责,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对李锦坚作出行政处罚[⑦]

    (三)肇庆市长兴管桩有限公司生产经理李国强未严格履行本单位安全生产管理制度,建议由肇庆市长兴管桩有限公司依据本单位管理制度有关规定对李国强进行严格处理。

    (四)肇庆市现代人化妆品有限公司法定代表人谈汝标未建立、健全本单位安全生产责任制,存在违法行为,建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对谈汝标作出行政处罚[⑧]

    (五)肇庆市现代人化妆品有限公司在未取得许可的情况下开展工程建设,存在违法行为,建议由肇庆市高要区城市管理和综合行政执法局进行调查处理[⑨]

    (六)肇庆市长兴管桩有限公司未经城乡规划主管部门许可擅自建成堆料仓,存在违法行为,建议由肇庆市高要区城市管理和综合行政执法局进行调查处理[⑩]

(七)肇庆市长兴管桩有限公司发生生产安全死亡事故,建议肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法(试行)的通知》(安监总办〔2014〕49号)要求,公告撤销其安全生产标准化企业等级并收回该等级证书和牌匾[11]

五、事故主要教训

(一)生产经营单位安全生产主体责任未强化落实。肇庆市长兴管桩有限公司法定代表人李锦坚及生产经理李国强未督促、检查本单位的安全生产工作,未严格履行工程建设、隐患排查等相关管理制度,重经营轻管理,导致该生产经营单位未严格落实本单位制定的相关安全生产管理制度,安全管理缺失。肇庆市现代人化妆品有限公司法定代表人谈汝标未建立、健全本单位安全生产责任制,未设置安全管理架构,未制定本单位安全生产规章制度,安全意识淡薄,存在管理漏洞。

(二)生产经营单位未严格履行报建报规手续。肇庆市现代人化妆品有限公司在未取得行政许可的情况下开展简易厂房修建工程,法律意识淡薄,未对施工许可、施工设计、资质审查等环节进行严格把关,未落实报规报建有关要求。肇庆市长兴管桩有限公司未经许可擅自建成堆料仓,法律意识淡薄,未履行相关报规报建手续。

    六、事故整改和防范措施建议

    (一)肇庆市长兴管桩有限公司对该起事故要采取安全评价等方式深入分析事故成因,总结经验教训,加强对生产过程的安全管理、现场监督、设备维护、应急救援等方面的工作,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向负有安全生产监督管理责任的部门报告。

    (二)肇庆市现代人化妆品有限公司要深刻吸取事故教训,立即停止违法建设行为,按照《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规规定办理工程报规报建手续后才可动工建设。

    (三)肇庆市高要区金渡镇、肇庆市(高要)金渡工业集聚基地要贯彻落实安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展安全生产巡查,及时排查治理各类安全隐患,坚决杜绝类似事故发生。二是要切实按照有关法律法规规定,加强对建设施工的安全巡查监管,对发现的各类安全隐患必须及时告诫辖区内建设单位或个人业主,督促其立即整改;对违法违规的建设施工行为,要及时督促其停止违法行为,并迅速上报有关职能部门。三是要建立日常考核机制,把建设施工安全工作列入年度岗位责任制考核内容。

    (四)各镇(街道)、各工业园区要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好安全生产宣传工作,以“5·6”安全事故作为典型案例,广泛宣传安全生产的重要性,积极引导辖区内各建设单位和个人业主重视建设施工安全,切实提高人民群众建设施工安全意识,宣传举报建筑工程安全隐患和非法违规行为,建立群防群治工作机制。把建设施工安全工作不断推向深入,防范类似事故发生。

 

 

 

肇庆市高要区“5·6”事故调查组(代章)

                                              2018年10月29日

 

[]  《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;……。

[]  《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;……。

[]  《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;……。

[]    《中华人民共和国城市规划法》第四十条第一款:在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的,建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证

[]   《中华人民共和国城市规划法》第四十条第一款:在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的,建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证

[⑥]  《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;……。

[⑦]   《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;……。

[⑧]   《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第一款:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;逾期未改正的,处二万元以上五万元以下的罚款,责令生产经营单位停产停业整顿。

[⑨]  《关于明确高要城区城乡规划执法职权有关事项的通知》(高机编201811号)第一点:区城市管理和综合行政执法局负责行使高要区范围内城乡规划管理方面法律、法规、规章规定的原来由城乡规划部门行使的各类违法建设行为的行政处罚及相关监督检查、行政强制职权。

[]  《关于明确高要城区城乡规划执法职权有关事项的通知》(高机编〔201811号)第一点:区城市管理和综合行政执法局负责行使高要区范围内城乡规划管理方面法律、法规、规章规定的原来由城乡规划部门行使的各类违法建设行为的行政处罚及相关监督检查、行政强制职权。

[11]  《企业安全生产标准化评审工作管理办法(试行)》第三条第(五)项:取得安全生产标准化证书的企业,在证书有效期内发生下列行为之一的,由原公告单位公告撤销其安全生产标准化企业等级:……3)企业发生生产安全死亡事故的。