肇庆市高要区“11·13”一般物体打击事故调查报告

【发布时间:2019-02-18 14:53:30】

肇庆市高要区“11·13”一般

物体打击事故调查报告

 

 

2018年11月13日0时10分,肇庆市高要区金利镇西围社区伍江二经济合作社E幢土建商住楼建筑工地地面混凝土灌浆施工作业时发生一起生产安全事故,造成1人死亡,事故直接经济损失136.8万元。

按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2018年11月15日,我区成立了由区安监局牵头,市公安局高要分局、区人社局、区总工会、肇庆市国土资源局高要分局、肇庆市城乡规划局高要分局、区交通运输局、区住建局和金利镇人民政府有关人员组成的高要区“11·13”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区经委监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故有关单位情况

1.黄均荣,工程发包方负责人,男,汉族,46岁,住址:广东省高要市xx镇xx村委会xx号。

2.李绍远,工程承包方负责人,男,汉族,41岁,住址:广西贵港市xx区xx镇xx号。未办理工商营业执照,无建筑施工资质,未建立安全管理架构,接到工程后才临时组织人员进行施工。

3.甘仲碗,李绍远聘请的现场安全管理员,男,汉族,44岁,住址:广西贵港市xx区xx镇xx号。

4.梁振禹,泵车车主,男,汉族,46岁,住址:江西省九江市xxxx镇xx号。

5.钟安朋,泵车驾驶员、操作工,男,汉族,34岁,住址:广西桂平市xx镇xx号。持有B2《中华人民共和国机动车驾驶证》、《建设机械施工作业操作证》,操作项目:混凝土泵车操作,有郊期限2017年6月30日至2023年6月29日。

    (二)事故地点情况

事故地点为肇庆市高要区金利镇新城区金龙大道(金南豪庭西侧)黄均荣在建商铺建筑工地,南北长59米、东西宽38.5米,面积2271.5平方米,建设工地四周用铁皮围蔽,距离金南豪庭15米,正在浇筑混凝土地面。

(三)土地来源、规划、报建情况

     2018年9月20日,肇庆市高要区金利镇西围社区伍江二经济合作社与李占佳、黄勤基、黄均荣三人签定集体建设用地使用权出租合同,租用肇庆市高要区金利镇西围社区伍江二经济合作社位于金利镇新城区地号为441283115212JB99982号地自编第6号地,该宗地已办理土地使用权证[高要集用(2015)第04004号集体土地使用证],并明确规定该宗地的规划设计、报建等相关手续由其三人办理。2018年10月1日,李占佳、黄勤基、黄均荣三人签定土地租赁转让协议书,李占佳、黄勤基二人退出该地块的使用权,该地块的租赁协议由黄均荣个人继续履行。到事故发生时该地块未办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》。

(四)工程承揽情况  

2018年10月18日,黄均荣与李绍远签定《肇庆市高要区商住楼E栋工程》施工合同,约定由李绍远以包工包料每平方680元/㎡的单价为黄均荣修建商住楼E栋。现场施工人员均为李绍远临时聘请的施工工人。

  1. 施工情况

    2018年10月20日,施工人员进场施工。11月11日,李绍远联系佛山市华砼混凝土有限公司销售经理吴达飞购买混凝土料,并要求吴达飞联系泵车到场浇筑工地,泵车费用由李绍远自行支付。12日下午,泵车进场对工地进行浇筑。至事故发生时,已浇筑1600平方米,8名施工人员在现场施工。

    (六)事故泵车情况

    事故泵车为三一重工股份有限公司生产,品牌型号:三一牌SY5313THB,车辆类型:重型专项作业车,为5级臂架,臂展总长46米,5#臂架泵管末端连接有一条3米长的布料软管,车牌号码:桂E09213,检验有效期至2019年6月。经广东华三行工程机械有限公司检测,事故泵车无故障,支腿、转塔、臂架保养良好,无开裂,4#臂架严重受损。

二、事故发生经过、应急处置情况

(一)事故发生经过

12日下午泵车驾驶员钟安朋在车主梁振禹安排下,驾驶泵车来到黄均荣工地,19时30分,驾驶员将泵车停在施工工地西侧进行抽送混凝土。西侧地面浇筑完成后,因泵车臂架伸展不到工地东侧,12日23时30分,驾驶员将泵车转移到工地东侧,停在工地东侧水泥路面上。并对泵车用支腿进行支撑,右前、右后支腿架在水泥路面,左前、左后支腿架在路边的松土上,用车上配备的长80厘米、宽80厘米,厚度为10厘米的垫板作左前、左后支腿垫板。24时0分,钟安朋操作泵车摇控器开始抽送混凝土,郑青春站在臂架下扶住泵车布料软管左右推送。13日0时10分,泵车左前支腿突然陷入地面,(经事故调查组成员现场勘测,左前支腿支撑位置上有一个80厘米×80厘米的塌陷洞口,洞口30厘米泥土下方有一条直径为80厘米水泥预制排污管道,排污管已被压破),泵车突然向西翻侧,4#臂架与5#臂架连接处向地面,5#臂架瞬间把扶住布料软管的郑青春砸住。

(二)应急处置情况

事故发生后,现场施工人员及附近群众约30人立即找来木棒一起撬起5#臂架,并用木板把郑青春抬到旁边,并拨打110、120,随后110出警人员,120医护人员赶到现场对郑青春抢救,确认郑青春已无生命特征。

经事故调查组评估,现场作业人员在郑青春被压后有迅速给予抢救措施,黄均荣有及时组织人员进行应急处置,整个救援行动开展有序,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

(三)事故善后处理情况

2018年11月29日,梁振禹就工亡赔偿问题与死者家属达成一致意见并于金利镇综治信访维稳中心签订和解协议,确定此次事故造成郑青春死亡的工亡赔偿金为136.8万元,第一期赔偿100万元已于2018年11月29日赔付,第二期36.8万元待保险理赔完成后两个工作日内赔付。

目前,事故的善后工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

(四)人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

   事故造成1人死亡。死者郑青春,男, 汉族,35岁,住址:四川省武胜县旧县乡马军村6组。根据肇庆市高要区金利中心卫生院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》反映,符合物体打击死亡。

  2.事故造成的直接经济损失情况

事故造成直接经济损失人民币136.8万元。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

郑青春违章站在臂架下扶住泵车布料软管作业,因泵

车左前支腿支撑在路边的泥地地基不实、排污管道受压破裂

导致地面下沉,泵车翻侧,造成被泵车5#臂架砸到。

2.间接原因

(1)未对施工现场进行勘验

泵车驾驶员、操作工钟安朋未对施工作业现场周边的作业环境、地基进行勘验,在未确保安全的情况下,直接支撑泵车。

  (2)安全教育培训不到位   

梁振禹未对泵车驾驶员、操作工进行教育培训,未告知泵车驾驶员支撑泵车存在的危险因素、防范措施。

SYM5331THB 470C-8 混凝土泵车产品操作保养手册   2.11 臂架操作要求2.11.5 臂架下严禁站人任何时候后严禁人员站在臂架动作覆盖的区域下方  2.13 泵送操作要求2.13.1 禁止扩大布料范围   泵车的作业范围由臂架长度和旋转角度决定,严禁采取加长输送管、软管等一切方法扩大范围。 混凝土泵启动时可能引起末端软管突然摆动而造成人身安全事故,因此启动混凝土泵时作业人员不要进入危险区 ( 末端软管可能摇摆触及的区域 )。此区域的直径是末端软管长度的两倍。如,末端软管①最大长度为 3m,则危险区域② =2× 末端软管长度 =6m   2.13.7 末端软管使用注意事项(3) 作业时切不可站在建筑物的边缘手握末端软管,软管或臂架的摇摆有可能导致作业人员坠落发生人生事故。应选择站在安全位置用适当的辅助工具引导末端软管。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款: 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

②李绍远无任何建筑施工资质,擅自组织建筑施工,未对施工人员作业前培训,未告知施工人员混凝土浇筑过程中存在的危险因素、防范措施

黄均荣将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包单位;在未取得《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》的情况下开展相关地块的动工建设。

(3)相关人员安全管理不到位

现场安全管理人员甘仲碗对施工环境危险源识别不足,对现场安全监督不到位。1.在泵车支撑过程中离开泵车支撑现场,未对泵车支撑现场周边的作业环境、地基进行勘验2.未及时发现、纠正郑青春站在臂架下扶住泵车布料软管左右推送的违章作业行为

①《中华人民共和国建筑法》第十二条 从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位,应当具备下列条件:(一)有符合国家规定的注册资本;(二)有与其从事的建筑活动相适应的具有法定执业资格的专业技术人员;(三)有从事相关建筑活动所应有的技术装备;(四)法律、行政法规规定的其他条件。第十三条 从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位,按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件,划分为不同的资质等级,经资质审查合格,取得相应等级的资质证书后,方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款:生产经营单位使用被派遣劳动者的,应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

《中华人民共和国建筑法》第二十二条 建筑工程实行招标发包的,发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。

④《中华人民共和国城市规划法》第四十条第一款:在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的,建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证  

⑤《中华人民共和国建筑法》第七条第一款:建筑工程开工前,建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证;但是,国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。

《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款: 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款:专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。

(二)事故性质

经调查组认定,肇庆市高要区“11·13”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、郑青春在该起生产安全事故中存在违规操作的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,不予追究其刑事责任。

2、钟安朋在未进行地基勘验的情况下支撑泵车,对此次事故的发生负有责任,建议梁振禹依有关规定作辞退处理。

3、甘仲碗,作为现场安全管理人员,未对泵车支撑现场周边的作业环境、地基进行勘验;未及时发现、纠正施工人员的违章作业行为,对此次事故的发生负有责任。建议李绍远依有关规定作辞退处理。

4、梁振禹,作为泵车车主,未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对梁振禹作出行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;……。

5、李绍远无任何建筑施工资质,擅自组织建筑施工,建议由肇庆市高要区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的规定对李绍远作出行政处罚;未告知施工人员混凝土浇筑过程中存在的危险因素、防范措施未对施工人员作业前培训,建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对李绍远作出行政处罚。

6、黄均荣未取得《建设工程规划许可证》擅自动工建

设,根据《关于明确高要区城乡规划执法职权有关事项的通知》(高机编[2018]11号)有关精神,建议由肇庆市高要区城市管理和综合行政执法局依据《中华人民共和国城乡规划

法》等相关法律法规的规定对黄均荣作出行政处罚。

7、黄均荣未取得《建筑工程施工许可证》擅自施工建设,建议由肇庆市高要区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程施工许可管理办法》(建设部令第18号)等相关法律法规的规定对黄均荣、李绍远作出行政处罚。

①《中华人民共和国建筑法》第六十五条第三款 未取得资质证书承揽工程的,予以取缔,并处罚款;有违法所得的,予以没收。

②《中华人民共和国安全生产法》第九十四条  生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正,可以处五万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处五万元以上十万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款:……(三)未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训,或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的;……。

③《中华人民共和国城市规划法》第六十四条:未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的,由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设;尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的,限期改正,处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款;无法采取改正措施消除影响的,限期拆除,不能拆除的,没收实物或者违法收入,可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

④《中华人民共和国建筑法》第六十四条:违反本法规定,未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的,责令改正,对不符合开工条件的责令停止施工,可以处以罚款。

⑤《建筑工程施工许可管理办法》(建设部令第18号)第十二条:对于未取得施工许可证或者为规避办理施工许可证将工程项目分解后擅自施工的,由有管辖权的发证机关责令停止施工,限期改正,对建设单位处工程合同价款1%以上2%以下罚款;对施工单位处3万元以下罚款。

五、事故整改和防范措施建议

1、梁振禹对该起事故要总结教训,加强对泵车施工过程的安全管理、现场监督。同时,要加强对聘用人员的安全培训和教育工作,强化聘用人员的安全意识,提升聘用人员的操作技能,杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故的发生。

2、李绍远对该起事故要总结教训,加强对建筑施工过程的安全管理、现场监督、应急救援等方面的工作。同时,要加强对聘用人员的安全培训和教育工作,强化聘用人员的

安全意识,提升聘用人员的操作技能,杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故的发生。

  1. < >安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展建筑工程安全巡查,加强安全生产监督管理,加大隐患排查力度,及时排查治理各类安全隐患,坚决杜绝类似事故发生。二是要切实按照《中华人民共和国城乡规划法》等有关法律法规规定,加强对建筑工程的安全巡查监管,对发现的各类安全隐患必须及时告诫辖区内建设单位或个人业主,督促其立即整改;对未经报建审批、违法违规的建筑施工行为,要及时督促其停止违法行为,并迅速上报有关职能部门。三是要建立日常考核机制,把建筑施工安全工作列入年度安全生产责任制考核内容。

     

    1. < >各镇(街道)相关职能办公室的业务指导,严格执行《中华人民共和国城乡规划法》有关规定,建立常态化工作机制,全面落实巡查监管、“打非治违”层级责任。5、肇庆市高要区住房和城乡建设局要加强对各镇(街道)城建规划办公室的业务指导,严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程施工许可管理办法》(建设部令第18号)等相关法律法规,建立常态化工作机制,全面落实巡查监管、“打非治违”层级责任。杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故的发生。

       

      6、各镇(街道)、各单位要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好建筑施工安全宣传工作,以“11·13”建筑施工安全事故作为典型案例,广泛宣传建筑施工安全生产的重要性,积极引导辖区内各建设单位和个人业主办理报批报建手续,切实提高人民群众建筑施工安全意识,宣传举报建筑工程安全隐患和非法违规行为,建立群防群治工作机制。把建筑施工安全工作不断推向深入,防范类似事故发生。

       

       

      肇庆市高要区“11·13”事故调查组(代章)

                                                    2019214