肇庆市高要区“12·3”一般 高处坠落事故调查报告

【发布时间:2019-05-13 16:18:24】

       20181239时30分我区禄步镇汕湛高速公路清远清新至云浮新兴段TJ9合同段西角互通B匝道2号桥3桥墩施工平台发生一起高处坠落事故,造成2人死亡。

    按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2018年12月3日,我区成立了由区安全监管局牵头,市公安局高要分局、区交通运输局、市公路局高要分局、区住建局、区人社局、区总工会、禄步镇人民政府有关人员组成的高要区“12·3”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故项目情况

    汕湛高速公路清远清新至云浮新兴段TJ9合同段起讫里程为K86+500~K101+194.742,全长14.741公里。主线采用双向4车道,路基宽度为26米;主要工程内容包括路基土石方、大中桥、涵洞和通道工程;设计洪水频率:1/100;桥涵设计荷载为公路-I级;主线桥梁共计13座,互通1处。

    该工程项目经广东省发展改革委员会(文号:粤发展交通函〔2014〕2700号)核准,办理了用地预审审批手续(文号:粤国土资(预)函〔2014〕42号),经广东省交通运输厅同意设计施工建设,并已在广东省交通运输工程质量监督站办理报监手续(登记书编号:监2016011)。

    (二)事故有关单位概况

汕湛高速公路清远清新至云浮新兴段工程项目采用政府还贷高速公路建设和运营管理方式实施,广东省南粤交通清云高速公路管理中心具体负责整个项目的筹建、运营管理,广州市公路工程公司负责TJ9合同段的施工,广东翔飞公路工程监理有限公司负责J3合同段(该合同段涵括广州市公路工程公司TJ9合同段的建设里程)的监理,东莞市通力建筑劳务分包有限公司负责TJ9合同段的劳务分包服务。

    1.建设单位概况

2014年10月31日,广东省南粤交通清云高速公路管理中心成立,具体负责项目建设的日常管理工作,承担工程质量、安全、工期及造价控制和管理工作。

    2.监理单位概况

2015年11月13日,广东省南粤交通清云高速公路管理中心与广东翔飞公路工程监理有限公司签订《汕(头)湛(江)高速公路清远清新至云浮新兴段施工监理J3标段合同》,施工监理合同函括廉政合同、安全监理责任合同、中标通知书等附件,约定了发包人、监理人的权利与义务,并对监理规范、技术规范等方面作出约定。双方约定:广东省南粤交通清云高速公路管理中心定期召开安全生产调度会,及时传达上级主管部门有关安全生产的精神,广东翔飞公路工程监理有限公司落实施工单位制定实时性安全生产措施制度,指导生产作业。

    3.施工单位概况

2015年12月21日,广东省南粤交通清云高速公路管理中心与广州市公路工程公司签订《汕(头)湛(江)高速公路清远清新至云浮新兴段TJ9合同段施工合同》,合同函括廉政合同、安全生产合同、中标通知书等附件,约定了发包人、监理人、承包人三方的权利与义务,并对工程质量、施工安全、农民工工资支付、保险及违约等方面作出约定,双方约定:广东省南粤交通清云高速公路管理中心针对本工程项目特点制定生产安全事故应急预案,定期组织演练,广州市公路工程公司完善自检体系,强化对施工现场及施工班组的管理,确保不发生安全生产责任事故。

4.劳务分包单位概况

2017年9月4日,广州市公路工程公司与东莞市通力建筑劳务分包有限公司签订《公路工程施工劳务合作合同》,约定了双方的权利与义务,并对劳务作业人员管理、劳务作业管理、安全管理等方面作出约定,双方约定东莞市通力建筑劳务分包有限公司的特种作业人员应持证上岗,证件复印件留广州市公路工程公司备查。2018年1月1日,广州市公路工程公司与东莞市通力建筑劳务分包有限公司签订安全生产管理协议,明确了双方的安全生产管理职责,双方约定:广州市公路工程公司负责做好工程施工方案、安全教育培训、安全技术交底等工作,东莞市通力建筑劳务分包有限公司负责督促落实安全防护用品的使用,并严格按照广州市公路工程公司按甲方制定的方案施工,禁止违规作业、违章指挥、强令冒险作业。

    (三)事故地点情况

事故发生地点位于我区禄步镇汕湛高速公路清远清新至云浮新兴段TJ9合同段西角互通B匝道2号桥3桥墩临时施工平台3桥墩正处于盖梁施工阶段。

3桥墩已立墩柱,墩柱长3米、宽1.5米、高30米。距离3桥墩2.2米处已架设施工梯,施工梯长2.5米,宽1.3米,高32米。3桥墩与施工梯水平方向高度27.8米处已搭建临时施工平台,临时施工平台长4米,宽2.2米,由两条刚性连接管进行连接,两条刚性连接管均与施工梯用直角扣件连接,上面用木板拼搭而成。事故发生后,临时施工平台已拆除,事故现场留有直角扣件的断裂体,该直角扣件断裂体有锈蚀痕迹。

经查,该批次刚性连接管及直角扣件已委托广东协和建设工程检测有限公司进行有见证抽样送检,广东协和建设工程检测有限公司已出具《钢管力学性能工艺性能检测报告》(报告编号:W(GG)201800001)及《钢管脚手架检测报告》(报告编号:W(JJ)201800004),抽检结果均为合格。

    (四)事故单位作业情况

事故发生时两名劳务派遣员工袁红安和付朝勇正在盖梁施工,主要施工作业内容为安装盖梁底模。经查,袁红安和付朝勇施工均未持有特种作业操作证(作业类别:高处作业)上岗作业。

    (五)事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成2名作业人员死亡,死者分别为袁红安和付朝勇,均为东莞市通力建筑劳务分包有限公司劳务派遣员工。袁红安,男,汉族,47岁,住址:河南省漯河市郾城区商桥镇勒村4组。根据肇庆市第一人民医院的居民死亡医学证明(推断)书反映,袁红安死亡原因为胸主动脉损伤并出血。付朝勇,男,汉族,47岁,住址:重庆市丰都县十直镇新屋村7组。根据肇庆市第一人民医院的居民死亡医学证明(推断)书反映,付朝勇死亡原因为颅脑损伤。

事故造成直接经济损失308万元。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

2018年12月3日7时30分,东莞市通力建筑劳务分包有限公司两名劳务派遣员工袁红安、付朝勇到达现场进行盖梁底模安装作业。袁红安、付朝勇两人从施工梯走上临时施工平台,多次往返3桥墩进行铁棒穿模工作。9时30分,连接施工梯与临时施工平台之间的直角扣件断裂,临时施工平台失稳,袁红安、付朝勇两人从临时施工平台坠落到地面。

    (二)事故应急救援情况

事故发生后,东莞市通力建筑劳务分包有限公司安全员张国金听到响声立即赶去现场查看情况,并将情况向公司领导汇报。附近其他工作人员到场进行紧急抢救措施后,东莞市通力建筑劳务分包有限公司派车送两名伤者到肇庆市第一人民医院进行抢救10时28分,两名伤者被送到肇庆市第一人民医院,医护人员立即对两名伤者组织抢救。10时35分,付朝勇宣布现场死亡。12时29分,袁红安经抢救无效宣布死亡。

11时34分,肇庆市高要区安全生产监督管理局接到事故情况报告,立即赶赴事故现场,摸底事故初步情况,全力指导、协调禄步镇、事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向肇庆市高要区应急办、肇庆安全生产监督管理局进行报告

本次事故发生于2018年12月3日9时30分,东莞市通力建筑劳务分包有限公司项目经理杨晓耕向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,存在迟报行为。

    经事故调查组评估,现场作业人员袁红安、付朝勇高处坠落后有迅速给予抢救措施,东莞市通力建筑劳务分包有限公司有及时组织人员进行应急处置,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡。本次事故应急救援工作在事故信息报送工作上存在迟报行为

    (三)事故善后处理情况

    事故现场处置结束后,东莞市通力建筑劳务分包有限公司广州市公路工程公司及广东省南粤交通清云高速公路管理中心高度重视事故善后处理工作,专门成立事故专责小组负责善后工作,派出有关人员看望慰问死者家属,做好安抚工作,确保死者家属情绪稳定。

    2018年12月5日,东莞市通力建筑劳务分包有限公司就工亡补助问题与死者家属达成一致意见并签订协议书,确定了此次事故造成袁红安、付朝勇死亡的工亡补助金额,该工亡补助金已全额支付完毕。

    目前,事故的善后工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

1.连接临时施工平台与施工梯之间的直角扣件锈蚀老化突然断裂,导致临时施工平台失稳。

2.袁红安、付朝勇在进行盖梁底模安装作业过程中违规操作,擅自解开安全带进行施工,当临时施工平台失稳时两人直接从高处坠落造成重伤死亡,是事故的直接原因。

(二)有关责任单位和人员存在的主要问题

1.东莞市通力建筑劳务分包有限公司在收到广州市公路工程公司《清云高速公路TJ9合同段桥梁高墩专项施工方案》的安全技术交底和工作要求后,未按照相关施工方案和安全操作规程进行劳务作业,落实安全生产主体责任不到位,未切实履行安全生产管理职责。该生产经营单位未对特种作业人员进行资格审查,特种作业人员未取得相应资格上岗作业;该生产经营单位未认真检查临时施工平台直角扣件的安全状况,未及时排查出直角扣件已锈蚀老化的生产安全事故隐患;该生产经营单位进行危险作业,虽然已安排专门人员进行现场安全管理,但未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实

2.广州市公路工程公司虽按规定与东莞市通力建筑劳务分包有限公司签订劳务分包服务合同及安全生产协议书,明确了双方的安全生产管理职责,并定期对劳务分包方开展检查、教育培训和安全技术交底工作,但履行安全生产工作统一、协调管理不全面,未及时发现东莞市通力建筑劳务分包有限公司作业人员的违规操作行为并督促其整改。

3.广东翔飞公路工程监理有限公司虽有对东莞市通力建筑劳务分包有限公司2号桥3桥墩施工作业进行监督,但未采取有效措施督促东莞市通力建筑劳务分包有限公司强化落实现场安全管理。

4.东莞市通力建筑劳务分包有限公司项目经理杨晓耕,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,存在违规行为

(三)事故性质

    经调查认定,肇庆市高要区12·3”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.袁红安、付朝勇违规操作,在该起生产安全事故中负有直接责任。鉴于两人在事故中已死亡,不予追究其刑事责任。

2.东莞市通力建筑劳务分包有限公司未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对东莞市通力建筑劳务分包有限公司作出行政处罚

3.东莞市通力建筑劳务分包有限公司项目经理杨晓耕未切实履行安全管理职责,在该起生产安全事故中负有责任,且杨晓耕在事故发生后,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,属于迟报行为,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对杨晓耕作出行政处罚

4.东莞市通力建筑劳务分包有限公司安全员张国金,在施工项目现场管理过程中未落实现场安全管理工作,未及时制止违反操作规程的行为,建议东莞市通力建筑劳务分包有限公司按照公司内部奖惩制度对张国金进行处理,并将处理结果报送至肇庆市高要区应急管理局。

5.广州市公路工程公司履行安全生产工作统一、协调管理不全面,建议由肇庆市高要区交通运输局依据《公路水运工程安全生产监督管理办法》等相关法律法规的规定对广州市公路工程公司进行处理

6.建议责成广州市公路工程公司向上级单位广州交通投资集团有限公司作出深刻检查。

7.广州市公路工程公司项目部安全部部长毛荣麟,在项目施工过程中履行安全生产工作统一、协调管理不全面,建议广州市公路工程公司按照公司内部奖惩制度对毛荣麟进行处理,并将处理结果报送至肇庆市高要区应急管理局。

8.广州市公路工程公司项目部施工员黄威,在项目施工过程中未及时发现东莞市通力建筑劳务分包有限公司作业人员的违规操作行为并督促其整改,建议广州市公路工程公司按照公司内部奖惩制度对黄威进行处理,并将处理结果报送至肇庆市高要区应急管理局。

9.建议责成广东翔飞公路工程监理有限公司向上级单位广东省公路勘察规划设计院股份有限公司作出深刻检查。

10.广东翔飞公路工程监理有限公司监理员周启元,在项目施工过程中未采取有效措施督促东莞市通力建筑劳务分包有限公司强化落实现场安全管理,建议广东翔飞公路工程监理有限公司按照公司内部奖惩制度对周启元进行处理,并将处理结果报送至肇庆市高要区应急管理局。

五、事故主要教训

个别从业人员遵章守规意识未强化提高。袁红安、付朝勇未取得特种作业许可证上岗作业,在盖梁底模安装作业过程中未按照专项施工方案和安全操作规程进行劳务作业,擅自解开安全带,遵章守规意识淡薄,自身安全防护意识缺失。经查,袁红安、付朝勇已通过企业内部专项安全培训教育,但在施工作业过程中严重违规操作,侧面反映出个别从业者未充分认识到安全培训的重要性,个人安全防护意识仍停留在“要我安全”而非“我要安全”的思想层面,只重视安全培训教育考核结果,未牢固树立起安全第一的理念,遵章守规意识未得到增强。

作业单位安全生产主体责任未强化落实。东莞市通力建筑劳务分包有限公司在员工上岗前,未对特种作业人员进行严格的资格审查,特种作业人员未取得相应资格上岗作业,企业把关形同虚设;在安装直角扣件时,未认真检查直角扣件的安全状况,未及时排查出直角扣件已锈蚀老化的生产安全事故隐患,企业隐患排查治理制度落实不到位;在进行危险作业时,虽安排专门人员进行现场安全管理,但未确保操作规程的遵守和安全措施的落实,安全管理缺失。广州市公路工程公司履行安全生产工作统一、协调管理不全面,未及时发现东莞市通力建筑劳务分包有限公司作业人员的违规操作行为并督促其整改,企业管理责任未认真落实。广东翔飞公路工程监理有限公司未采取有效措施督促东莞市通力建筑劳务分包有限公司强化落实现场安全管理,企业监督治理制度未全面落实。

    、事故整改和防范措施建议

    (一)东莞市通力建筑劳务分包有限公司对该起事故要采取安全评价等方式深入分析事故成因,总结经验教训,加强对特种作业人员持证上岗的审查工作,全面落实建设过程的隐患排查治理、安全管理、现场监督、特种作业、应急救援处置等方面的工作,加强员工特种作业安全培训教育,切实提高员工的安全意识和操作技能,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

(二)广州市公路工程公司要深刻吸取事故教训,强化企业安全保障能力建设,加大安全生产投入,加强对项目质量安全管理以及隐患排查治理工作,提高安全管理水平,加强对合同标段劳务分包施工行为的安全培训和日常检查,完善企业和施工现场作业安全管理规章制度,严格落实企业的主体责任,确保交通工程的安全施工。

(三)广东翔飞公路工程监理有限公司要深刻吸取事故教训,强化企业监理能力建设,加强对合同标段劳务分包施工行为的监理巡查,督促各方严格落实企业的主体责任,确保交通工程的安全施工。

    鉴于汕湛高速公路清远清新至云浮新兴段属于省审批建设重点项目,肇庆市高要区交通运输局作为我区交通工程施工项目的行业监管部门,应加强与上级(省、市)行业监管部门沟通协调,进一步理顺高速公路建设各方、各部门的安全监管责任,以便各方、各部门根据职责加强安全监管,督促工程建设各责任单位严格落实安全生产主体责任。肇庆市高要区交通运输局要迅速组织相关人员在辖区范围内开展交通工程施工安全巡查,及时排查治理各类安全隐患,对违法违规的交通工程施工行为进行处理,坚决杜绝类似事故发生。

各镇(街道)、各工业园区要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好交通工程施工安全宣传工作,以“12·3一般高处坠落事故作为典型案例,广泛宣传交通工程施工安全生产的重要性,加大督查检查的力度,切实履行监管职责,强化工作措施,严控各类安全事故,确保辖区安全稳定。

 

 

 

肇庆市高要区“12·3”事故调查组(代章)

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